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立入検査

立入検査とは、医療法25条1項に基づき、保険所等医療機関に対して行う調査のことです。

具体的な調査内容には、医療従事者の人員等、病医院の衛生状態、診療録を含む書類・帳票類の確認、業務委託の内容及び委託先の確認、防火防災体制の確認、放射線管理の確認等があります。

病院では原則として年1回立入検査が実施されていいますが、診療所ではタレコミ等がない限り概ね5年に1回の程度で実施されています。

なお、立入検査によっては診療報酬の自主返納を求められること等はありません。

監査

個別指導の結果などにより、保険診療の内容又は診療報酬の請求について、架空・付増請求等の「不正」や「著しい不当」が疑われる場合に、保険医療機関の指定の取消など行政上の措置を前提に行われるものです。

監査が行われる前には、レセプトによる書面調査や患者等に対する実地調査（患者調査）が行われ、それらの調査に基づいて監査が実施され、終了後に行政上の措置（取消処分、戒告、注意）を採るかどうかが決められます。

不正請求には次のようなものがあります。

1. 架空請求（実際に診療を行っていない者につき診療をしたごとく請求すること。診療が継続して いる者 であっても当該 診療月 に診療行為がな いにもかかわらず請求を行った場合、当該診療月分については架空請求となります。）
2. 付増請求（診療行為の回数(日数)、数量、内容等を実際に行ったものより多く請求すること。）
3. 振替請求（ 実際に行った診療内容を保険点数の高い他の診療内容に振替えて請求すること。）
4. 二重請求（自費診療を行って患者から費用を受領しているにもかかわらず、保険でも診療報酬を請求すること。）
5. その他の請求（医師数、看護師数等が医療法の標準数を満たしていないにもかかわらず、入院基本料を減額せずに請求した場合など。）

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