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診療所や医療法人の医師から、今度「指導」が入るのでどのように対応すればいいのか、といった相談を受けることがあります。

指導とは、地方厚生局が、保険診療・保険調剤が適切に行われているのかどうかを確認する目的で、保険医療機関等、保険医等に対して行う行政指導のことです。

健康保険法第73条第1項には、

「保険医療機関及び保険薬局は療養の給付に関し、保険医及び保険薬剤師は健康保険の診療又は調剤に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。」

と規定されています。

さらに指導には、「集団指導」、「集団的個別指導」、「個別指導」があり、診療報酬の自主返納等が問題となるのはもっぱら個別指導においてです。

なお、関東信越厚生局のホームページには、個別指導における指摘事項が掲載されているため、個別指導でどのようなことが指摘されるのかの参考にすることができます。

次に適時調査とは、地方厚生局が、保険医療機関が届け出ている施設基準が充足されているか否かを当該保険医療機関に出向いて確認する調査のことです。

施設基準とは、一定の人員や設備要件を充足する場合、これを地方厚生局長へ所定の届け出を行うことで、診療報酬算定において通常より高い点数の算定が可能となります。

最後に監査とは、個別指導の結果、保険医療機関等の診療内容・診療報酬の請求について、不正や著しい不当が疑われる場合に、地方厚生局が当該保険医療機関等に対して行うものです。

健康保険法第78条第1項には、

「厚生労働大臣は、療養の給付に関して必要があると認めるときは、保険医療機関若しくは保険薬局若しくは保険医療機関若しくは保険薬局の開設者若しくは管理者、保険医、保険薬剤師その他の従業者であった者に対し報告若しくは診療録その他の帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、保険医療機関若しくは保険薬局の開設者若しくは管理者、保険医、保険薬剤師その他の従業者に対し出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは保険医療機関若しくは保険薬局について設備若しくは診療録、帳簿書類その他の物件を検査させることができる。」

と規定されています。

監査は、その後の保険医療機関等の取消処分、戒告、注意等の行政処分を行うことを前提に行われます。

したがって、個別指導の際にしっかりと対応し、監査への移行は極力避ける必要があります。